Le ernie di Schmorl

Le ernie di Schmorl (o Schmorl’s node in inglese) furono descritte per la prima volta nel 1927 dal Dott. Christian George Schmorl, il quale notò una lesione a livello delle vertebre nella zona toraco lombare.
A differenza delle ernie discali che sono orizzontali e possono andare a comprimere radici nervose o il midollo spinale, le ernie di Schmorl sono erniazioni del nucleo polposo verso il corpo vertebrale sopra o sottostante.

Queste ernie sono più frequenti negli uomini che nelle donne e sembra che l'età sia un fattore predisponente all'insorgere di questa condizione.

Raramente causano dolore ma quando sintomatiche sono molto dolorose, causando lombalgie e dorsalgie.

Cause.

Le cause delle ernie di Schmorl non sono ancora ben chiare. Alcuni autori credono sia un patologia degenerativa (1) altri affermano che sia il risultato di patologie che indeboliscono dischi e corpi vertebrali (2), altri teorizzano traumi (3) o implicazioni del sistema immunitario (4).

Fahey et al. le ha trovate sul 10% della popolazione del suo studio e ben il  40% erano motociclisti (5) dovuto forse dai traumi assiali che questi ricevono in caso di cadute.

Osteomalacia, iperparatiroidismo, malattia di Paget, infezioni, tumori e osteoporosi posso indebolire il corpo vertebrale causando le ernie di Schmorl

Diagnosi.

Essendo spesso asintomatiche (non causano dolore), la diagnosi di ernia di Schmorl viene spesso diagnosticata a seguito di una risonanza toracica o lombare.

La risonanza può essere utile per differenziare tra le ernie sintomatiche e asintomatiche, dove si può osservare edema in T2 e bassa intensità del segnale in T1.

Le radiografie sono utili nella fase successiva quando le calcificazioni si sono formate intorno all'ernia.

Trattamento.

Le ernie di Schmorl sono spesso asintomatiche e quando sintomatiche spesso il dolore sparisce spontaneamente o con l'aiuto della terapia conservativa (osteopatia, fisioterapia o chiropratica) ma non esistono trattamenti specifici.

In caso di fallimento della terapia conservatica altre soluzioni verranno valutate dal medico, tra cui  terapia chirurgica o farmacologica.

 

Referenze.

(1) Vertebral end-plate lesions (Schmorl's nodes) in the dorsolumbar spine. Hilton RC, Ball J, Benn RT Ann Rheum Dis. 1976 Apr; 35(2):127-32.

(2) Keyes DC, Compere EL. The normal and pathological physiology of the nucleus pulposus of the intervertebral disc: an anatomical, clinical, and experimental study. J Bone Joint Surg Am. 1932;14:897–938.

(3) The pathogenesis of Schmorl's nodes in relation to acute trauma. An autopsy study. Fahey V, Opeskin K, Silberstein M, Anderson R, Briggs C. Spine (Phila Pa 1976). 1998 Nov 1;23(21):2272-5

(4) Possible key role of immune system in Schmorl's nodes. Zhang N, Li FC, Huang YJ, Teng C, Chen WS Med Hypotheses. 2010 Mar; 74(3):552-4

(5) The pathogenesis of Schmorl's nodes in relation to acute trauma. An autopsy study. Fahey V, Opeskin K, Silberstein M, Anderson R, Briggs CSpine (Phila Pa 1976). 1998 Nov 1;23(21):2272-5.

 

Dott. Emanuele Luciani  
Osteopatafisioterapista, insegnante di hatha yoga
Iscritto all'albo degli osteopati inglesi (GOsC)
(Numero 8232http://www.osteopathy.org.uk/home/)
Visita presso il "Centro Studi Tre Fontane"
Via Luigi Perna 51, Roma (Zona Eur)
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Anatomia della caviglia

L’articolazione della caviglia (o tibio-tarsica o articolazione tibio-peroneo-astragalica) e’ costituita superiormente dalla tibia e perone e inferiormente dall’ astragalo. Le superfici articolari delle ossa della gamba, ovvero tibia e fibula, formano un incastro a mortaio per la troclea astragalica, quest’ultima e’ fortemente convessa dall’avanti in dietro e presenta una gola centrale e due labbri leggermente convessi. L’unico movimento che consente articolazione tibio-tarsica e’ la flesso-estensione, tuttavia insieme alle altre articolazioni del retropiede realizza una sola articolazione con tre gradi di liberta’.
I movimenti si realizzano attorno a 3 assi principali:
1) Asse trasversale: flessione 20°-30° (o flessione dorsale, avvicina il dorso del piede alla faccia anteriore della gamba) ed estensione 30°-50° (o flessione plantare, allontana il dorso del piede dalla faccia anteriore della gamba).
2) Asse longitudinale della gamba: abduzione (la punta del piede si porte lateralmente) e adduzione (la punta del piede si porta medialmente). Questi movimenti sono effettuati in collaborazione con la rotazione del ginocchio.
3) Asse longitudinale del piede: supinazione e pronazione

LIMITI DELLA FLESSO-ESTENSIONE.
Limiti della flessione:
1) Fattori ossei: la faccia superiore del collo dell’astragalo viene ad urtare contro il margine anteriore della superficie tibiale (in situazioni traumatiche puo’ verificarsi la frattura del collo dell’ astragalo).


2) Fattori capsulo-legamentosi: la parte posteriore della capsula si tende cosi come i fasci posteriori della tibio-tarsica
3) Fattori muscolari: la resistenza indotta dal tono del tricipite

Limiti dell’estesione:
1) Fattori ossei: I tubercoli posteriori dell’astragalo vengono a contatto con il margine posteriore della superficie tibiale
2) Fattori capsulo-legamentosi: La parte anteriore della capsula si tende alla stessa maniera dei fasci anteriori dei legamenti della tibio-tarsica
3) Fattori muscolari: tono dei muscoli flessori

STABILITA’
L’articolazione della caviglia è stabilizzata dalla capsula articolare e dai legamenti, che permettono il movimento e tengono insieme la struttura ossea. La parte fibrosa della capsula articolare si inserisce sui bordi del mortaio tibio-fibulare e della superficie articolare dell’astragalo. E’ sottile in avanti e in dietro mentre e’ ispessita ai lati per la presenza dei legamenti mediali e laterali.
Il legamento collaterale laterale comprende 3 legamenti:
1) Fibulo talare anteriore
2) Fibulo talare posteriore
3) Fibulo calcaneare
Il legamento collaterale mediale (o deltoideo)ha forma triangolare e si distacca dall’apice del malleolo, espandendosi in4 fasci, due anteriori, uno medio e uno posteriore, che rappresentano altrettanti legamenti distinti:
1) Legamento tibio-navicolare
2) Legamento tibio-astragalico anteriore
3) Legamento tibio-astragalico posteriore
4) Legamento tibio-calcaneare CURIOSITA’
Durante la flessione la parte anteriore della capscula non viene pinzettata perche’ viene stirata dalla tensione dei flessori grazie alle aderenze che essa contrai contro le guaine.
Le ossa della caviglia (in particolare l’astragalo) sono ricoperte più delle altre da cartilagine, proprio per massimizzare la fluidità del movimento. La cartilagine è un tessuto connettivo di sostegno, privo di vasi sanguigni, nel quale la sostanza intercellulare è densa, compatta e consistente; ricopre le articolazioni e molte parti dello scheletro. Negli adulti la cartilagine si trova per lo più nei punti in cui è richiesta resistenza, grande elasticità e mobilità. Di norma, una articolazione sana è formata dalla unione di due ossa le cui estremità sono rivestite di cartilagine: questa fa sì che le ossa nel movimento “scorrano” tra loro quasi senza resistenza. La cartilagine non è rifornita di sangue e non ha capacità riparative, per cui quando si consuma si lesiona con ulcerazioni ed può erodersi fino all’osso sottostante.

L’inversione associa flessione plantare, supinazione e rotazione interna del piede mentre l’eversione associa flessione dorsale, pronazione e rotazione esterna del piede.

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Ernia del disco: cos'è e cosa fare?

 

Tra una vertebra e l'altra della colonna vertebrale vi è una sorta di ammortizzatore chiamato disco intervertebrale, Il disco intervertebrale è costituito da una parte esterna, a forma di anello fibroso, detta "anulus", e da una parte interna, di consistenza molle, costituita per il 90% di acqua, detta "nucleo polposo".
La parte interna ha la funzione di distribuire a tutto il disco le forze che lo sollecitano.

Se tali sollecitazioni sono troppo forti oppure il disco è degenerato (per esempio a causa di una usura eccessiva), può acccadere che l'anello fibroso si "sfianchi" causando una protrusione. Se la sollecitazione continua si può arrivare ad un'espulsione discale, ovvero parte del materiale erniato perde continuità con il nucleo polposo (4 fase).

 

L'ernia discale può verificarsi in qualunque tratto della colonna vertebrale, ma la sua frequenza è nettamente prevalente nel tratto lombare, seguita a notevole distanza dal tratto cervicale. L'ernia dorsale è rara.

Sintomi

I sintomi variano a seconda del segmento interessato dall'ernia e dalla tolleranza al dolore del paziente. Per esempio se localizzata nella zona lombare tra i sintomi possiamo trovare dolore nella parte bassa della schiena che può irradiarsi ad una o entrambe le gambe, dolore nello stare in piedi, sedersi o camminare.

Attività quali piegarsi, girarsi, sedersi o sollevare pese potrebbero aumentare il dolore. Sdraiarsi  a gambe piegate potrebbe essere la posizione più confortevole in quanto diminuisce la pressione  sul disco. Formicolii e senso di addormentamento potrebbero accompagnare il dolore.

Se in aggiunta al dolore si sviluppa una mancanza di controllo del piede o una perdità del controllo intestinale o urinario, è opportuno contattare immediatamente un medico.

Diagnosi

Dopo un'attenta anamnesi il medico potrebbe suggerire di fare uno dei seguenti esami:

.1) Risonanza magnetica. Tramite questo esame non invasivo è possibile valutare se il disco è danneggiato e se è presente una componente compressiva a livello delle radici nervose. Può inoltre valutare la presenza di osteofiti, tumori, ascessi, etc.

2) Tomografia computerizzata: è particolarmente indicata per lo studio delle componenti ossee della colonna vertebrale (patologia degenerativa spondiloartrosica, traumatica con sospette fratture e/o schiacciamenti, fratture patologiche, lesioni primitive o secondarie, angiomi), ma anche dei dischi intervertebrali (protrusioni discali, ernie discali). Minore, rispetto alla risonanza magnetica (RM), è invece la definizione del midollo vertebrale, dei nervi e dei tessuti molli paravertebrali, cioè dei muscoli e dei legamenti.

3) Elettromiografia: valuta la risposta dei muscoli alla stimolazione elettrica utile per la diagnosi delle malattie dei nervi (es. neuropatie) e dei muscoli (es. miopatie). È importante sottolineare che l'elettromiografia è un esame di tipo funzionale, cioè indaga la funzione del nervo o del muscolo. Esami come per esempio la risonanza magnetica, la TAC o l'ecografia sono viceversa esami di tipo morfologico. Questo fa si che possiamo per esempio sapere se un nervo conduce male ed in che punto conduce male, però l'esame non ci dice se il problema è dovuto ad un'infiammazione, ad una compressione, oppure a qualcos'altro. Per questo è importante sapere che l'elettromiografia non sempre è in grado di precisare una diagnosi da sola; in certi casi è necessario eseguire altri esami ad integrazione.

4) Radiografia: l'esame radiografico della colonna vertebrale consente di ottenere immagini del tratto cervicale, dorsale e lombo-sacrale e di identificare alterazioni congenite (scoliosi), acquisite, processi degenerativi o post-traumatici. Non è possibile diagnosticare un'ernia del disco con questo esame.

Trattamento

Il trattamento inizialmente è quasi sempre di tipo conservativo ed include: riposo, medicinali, fisioterapia, osteopatia, chiropratica, esercizi, idroterapia, iniezioni. Circa l' 80% dei pazienti ha un miglioramento entro 6 settimane.

Nel caso in cui il trattamento conservativo non portasse a miglioramenti, il medico potrebbe valutare un approccio di tipo chirurgico.

Recupero e prevenzione

Compito del professionista è educare il paziente ai seguenti punti sotto elencati, anche con utilizzo di immagini e video!!

Il paziente dovrebbe:

mantenere un approccio positivo, una minima attività fisica e un peso nella norma

fare attenzione nel sollevare pesi, nella postura in piedi, seduta, nel dormire e nelle attività di vita quotidiana. 

rinforzare i muscoli (core stability)

 

 

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Può la postura al lavoro causare dolore al collo e mal di testa?

 

La risposta è SI. La maggior parte dei pazienti che lamenta dolore al collo, spalle o mal di testa, passa moltissime ore di fronte al computer, è fondamentale valutare la postura a lavoro in chiave di trattamento e prevenzione. Non c'è trattamento fisioterapico o osteopatico che abbia efficacia nel lungo termine se il paziente non corregge alcune abitudini nella postura di fronte al computer o nell'uso degli smartphone (vedi articolo sul "text neck"), rischiando di conseguenza di ritrovarsi a visitare periodicamente il professionista sanitario.
Quando si è seduti di fronte al computer:

  • la schiena deve essere appoggiata allo schienale
  • gli occhi devono guardare dritti lo schermo
  • gli avambracci devono essere paralleli al pavimento
  • le spalle devono essere rilassate
  • le coscie devono stare parallele al pavimento e i piedi devono poggiare bene sul pavimento o su un poggiapiedi
  • utilizzare un headset invece di reggere il telefono tra spalla e orecchio
  • tastiera e monitor dovrebbero essere regolabili, mentre la sedia dovrebbe essere ergonomica consentendo la regolazione dell'inclinazione dello schienale  (90°-110°) e dell'altezza.

Una tensione  dei muscoli paravertebrali/trapezio/scaleni dovuta alla prolungata inclinazione della testa in avanti può causare dolore al collo, spalle, dorsale o mal di testa.

Tra i mal di testa più comuni troviamo dolori o senso di bruciore nella zona occipitale (dove si inserisce il muscolo trapezio) e nella zona temporale o sopraorbitale (spesso causato da un trigger point di uno dei 3 muscoli scaleni o del trapezio)

Le immagini sotto riportate rappresentano una sintomatologia tipica di chi sviluppa trigger points nei muscoli trapezio o scaleni.

 

Trattamento

L' osteopata o fisioterapista dopo aver fatto una valutazione utilizzerà le tecniche più appropriate per il paziente (ricordo che la tipologia di trattamento e tecniche utilizzate sono diverse da paziente a paziente), tra cui:

  • muscle energy technique
  • tecniche fasciali, viscerali 
  • tecniche strutturali nelle zone con restrizioni
  • trazioni cervicali
  • mobilizzazione passiva/attiva
  • massoterapia
  • dry needling (in Italia effettuato da mano medica)
  • ginnastica posturale
  • esercizi per il diaframma

N.B. È compito del professionista dare al paziente esercizi di allungamento da effettuare a lavoro o a casa e consigli sulla postura per evitare il ripetersi della sintomatologia. Yoga e pilates aiutano a manternere la colonna flessibile. La prevenzione è sempre la chiave!

 

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Dolore al gluteo? Potrebbe essere la sindrome del piriforme.

La sindrome del piriforme è un disordine neuromuscolare che si verifica quando il muscolo piriforme comprime il nervo sciatico. Il muscolo piriforme origina dalla  regione posta a lato del secondo, terzo e quarto foro sacrale anteriore (S2-S4) e si inserisce all’estremità superiore della superficie interna del grande trocantere del femore. Il nervo sciatico e’ il piu’ grande nervo del corpo, e’ formato dai fasci provenienti da L4 a S3, solitamente emerge al di sotto del muscolo piriforme, sono state comunque dimostrate variazioni (figura 1). 

La sindrome del muscolo piriforme è una patologia che provoca un dolore di tipo sciatalgico e di conseguenza il medico/osteopata/fisioterapista dovrebbe escludere altre cause, quali ernia del disco, stenosi lombare etc. prima di iniziare il trattamento.

Cause

La causa (eziologia) della sindrome del muscole piriforme e’ multifattoriale, alcune delle cause piu’ frequenti sono:

  • Restrizione articolare.
  • Trauma diretto.
  • Dismetrie degli arti inferiori.
  • Disfunzioni a carico del piede.
  • Sovrallenamento.
  • Riscaldamento inadeguato
  • Posturale
  • Biomeccanico
  • Core stability inadequata
  • Scarpe.

La sintomatologia colpisce in particolare i soggetti che svolgono attività sportive che richiedono un uso ripetitivo di questo muscolo (corsa, danza, affondi, ect.). Rimanere a lungo seduti, un aumento eccessivo della distanza percorsa, scarpe con supporto inadeguato, terreno, tecnica sono altri fattori da considerare nell’insorgenza di questa patologia.

Diagnosi

Non c’e’ un test definitivo per diagnosticare la sindrome del muscolo piriforme. La diagnosi e’ la somma dei:

  1. Sintomi riportati dal paziente: dolore talvolta accompagnato da parestesie (alterazione della sensibilita’) al tratto lombare, alla regione glutea, zona  posteriore della gamba e coscia, dolore in posizione seduta o accovacciata.
  2. I segni trovati dal medico: no deficit neurologici, dolore alla digitopressione, trigger point con relativa irradiazione.
  3. Test: Freiberg, Pace, SLR con rotatione interna/esterna
  4. Attivita’ svolta dal paziente (corsa, affondi, cestista, etc)
  5. Storia clinica

A volte indagini supplementari, quali elettromiografia o risonanza magnetica, possono essere necessarie per confermare la diagnosi.

Trattamento

Esistono diverse modalita’ di trattamento di questa patologia e variano tra osteopati, fisioterapisti e chiropratici. Il trattamento potrebbe essere una combinazione di:

  • Manipolazioni
  • Dry needling / agopuntura
  • Terapia fisica (ultrasuoni, tecarterapia)
  • Massaggi trasversali profondi
  • Stretching
  • Bendaggio
  • Muscle energy techniques
  • Educazione del paziente
  • Ghiaccio
  • Esercizi per migliorare flessibilita’, riequilibrio muscolare e posturale (alcuni studi hanno dimostrato che la debolezza dei muscoli abduttori dell’anca e’ associata alla Sindrome del Piriforme, Boyajian , 2008; Byrd , 2005;Benzon , 2003;)
  • Miglioramento del gesto atletico
  • Piano di ritorno all’ attivita’ sportiva (deve avvenire in modo graduale)
  • Plantari

Durante il periodo di trattamento può essere utile, nelle ore di sonno, posizionare un cuscino tra le ginocchia allo scopo di favorire il rilassamento del muscolo.

Prevenzione

Effettua il riscaldamento prime dell’attivita’ fisica e aumentare gradualmente l’intensita’ del carico di lavoro.

Effettua lo stretching del muscolo piriforme e degli altri muscoli dell’anca (glutei, rotatori esterni, adduttori, ileopsoas), ischiocrurali,quadricipite, al fine di migliorare l’escursione articolare e l’eventuale dolore.

Rinforza i muscoli estensori, abduttori e esterna rotatori dell’anca al fine di ridurre un eventuale affaticamento del muscolo piriforme. Infatti quando i muscoli primari si affaticano, i muscoli accessori devono compensare e causando una disfunzione degli stessi.

Hints

Dry needling o agopuntura sono state dimostrate efficaci nel trattamento della sindrome del muscolo piriforme.

Ernia del disco, stenosi lombare etc.dovrebbero essere escluse dalla causa dei sintomi prima di iniziare il trattamento.

L’articolazione sacroiliaca (SIJ) dovrebbe essere trattata simultaneamente con il muscolo piriforme. Se l’articolazione (SIJ) e’ in disfunzione, un’osteopata o chiropratico potrebbe effettuare una manipolazione sulla stessa.

Non guidare o sedere per lunghi periodi, evita di tenere il portafoglio nella tasca posteriore dei pantaloni.

Prima di considerare un’intervento chirurgico, visita un’osteopata/fisioterapista/chiropratico o prova il dry needling.

 
Dott. Emanuele Luciani  
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